您所在的位置:首頁 > 醫護動態 > 醫療動態

DRGs,你有了解嗎?

發布時間:2021-03-30來源:原創點擊:2478次

DRG(Diagnosis Related Groups),即疾病診斷相關分組,是指以患者病情為依據,綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式,結合年齡、并發癥和伴隨疾病等個體情況,將疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個(DRG)組中,從而讓不同強度和復雜程度的醫療服務之間可以進行客觀對比。

1.DRGs的歷史由來

1969年,耶魯大學學者開始嘗試按照病人分組來測量醫院產出,由此開發出一套完整的病例分組系統——按疾病診斷相關分組(diagnosis related group,DRG)。DRG能夠對醫療服務領域的產出進行清晰的界定和測量。

1984年,美國老年和殘障健康保險基金(Medicare,主要面向65歲以上老年人和殘障群體)走到了破產的邊緣。在此前的17年間,美國醫療費年均增速高達17%,總規模一度從1967年的34億美元增長到1983年的370億美元。
醫療保健費用猛漲,主要是由于活動的支付結構和聯邦政府不干預醫療決策。這意味著,如果醫師能夠為醫療活動提供正當理由,那么醫療保險、醫療補助以及商業保險公司必須為這些治療支付費用,等于承認按項目付費的規則。多服務、多用藥就能多營收,在醫院創收機制的驅動下,患者經常接受不必要的醫療檢查、治療和護理。作為買單方,各類醫療補助、健康保險基金逐漸吃緊,Medicare就是其中之一。資金壓力下,如何控制醫療費的規模及增速成為了Medicare要解決的核心問題。1984年,Medicare推出了一種針對醫院住院病人的支付方式—基于診斷相關分組的前瞻性付費體系(Diagnosis Related Groups - prospective payment system,DRGs-PPS)。所謂前瞻,即預先定費,而支付在后,即病人出院之后,醫院把DRG報給CMS(美國醫療保險和醫療補助服務中心),CMS按照事先講好的價格付給醫院。費用既定而款項未付,醫院唯有節省成本方可盈利,醫院們紛紛考慮起如何降低住院患者的治療成本。控費效果也立竿見影。到1990年,美國Medicare住院費比1983年的預期減少了約20%。

1983年,美國國會立法,老年醫療保險(Medicare)應用基于DRGs的預付費制度(DRGs-PPS)。隨后,DRGs陸續被歐洲、澳洲和部分亞洲國家引進,應用于這些國家的醫療服務管理當中。DRG目前已經在世界上40多個國家和地區應用,是目前國際上較為有效的控制醫療費用的管理方法。

2.DRGs的中國化

“按項目付費”是指醫院根據患者在就醫過程中發生的檢查、治療、住院、手術、用藥等服務項目、價格及提供數量分別計費,所有項目的累計總和即為患者所花費的醫療費用。在按項目付費的體系下,醫院就像會計,而醫保就像出納,“會計”列出醫療項目的賬單,而“出納”將錢劃撥下發。

“按項目付費”機制的推波助瀾,檢查項目和用藥處方越多,醫院的利潤就越高,從而會造成“大檢查大處方”現象的出現。醫療關乎國計民生,行業里的這種“弊病”早已被很多人注意到了。早在1988年的時候,時任北京醫院研究所所長的黃慧英,就帶領協和、天壇等10家大醫院開展DRGs研究,主要結論是:美國DRGs的理念適用于中國,但必須與中國實際國情相結合。

2004年,胡牧(時任北醫三院醫保處主任)受北京市發改委委托,承接了《北京市醫療服務成本測算及價格調整方案》的研究項目,與時任北京勞動局醫療保險處處長的張大發,共同推動DRG的施行。2008年,北京版DRG研制出了654個病種的分組器,涵蓋了臨床路徑中2萬種診斷、2000種手術方案。2011年,DRG正式應用于北京市部分醫院的醫保支付,將DRG在中國的發展推進了一大步。DRG的改革在部分地方自行啟動,如上海、浙江金華、廣西柳州等地都有DRG付費的嘗試。中國是醫療大國,醫療健康支出規模不斷擴大且穩步增長。2018年,中國醫療支出59122億元,占GDP6.57%,而在5年前,這一比重為5.32%,10年前這一比重僅為4.55%。連連上漲的醫療費用,作為最大支付方的醫保首當其沖。當醫保基金虧空風險臨近的時候,“出納”這活便干不下去了。于是,非常有誘惑的DRG便在愈來愈多的地方施行開來,DRG的價值也從民間而自下而上的傳導到了“頂層”。監管方在做頂層設計的時候將DRG納入了考量。2019年6月,國家醫保局發布通知,確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市,意味著DRG試點正式在全國鋪開;4個月后,國家醫保局公布了國家醫療保障DRG分組與付費技術規范,以及國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案。

3.DRGs的優勢和弊端

DRG最根本的價值在于它從頂層設計上一定程度解決了過度醫療的情況,能激發醫院的內生力量主動的控制醫療成本,進而降低患者的醫療費用。

DRG控費的關鍵,在于鼓勵醫療機構自主調整診療結構,壓低非人力成本,提高人力報酬。然而,在DRG試點中出現過的情況是,部分醫院到年底時往往會面臨預付額度不足的資金困境。尤其在二三線欠發達地區,經濟基礎薄弱,醫療管理水平較低,醫保基金超支帶來了嚴峻的問題。比如,2019年某縣人民醫院醫保超支600萬元,其中300萬元需要醫院自行墊付。根據國際經驗,DRG支付成功的必要條件是高質量的臨床診療和資金花費數據。而作為數據信息最重要基礎的電子病歷體系,在國內的不完善一度成為醫保支付改革的核心痛點。而根據中國醫院協會信息管理專業委員會的統計數據,2017-2018年度,國內電子病歷滲透率只有39%。診療數據不準確、病歷編碼不規范、臨床和成本數據難以得到準確測算,這直接影響到病種分組的科學性。因為DRG分組器的設置是一個高難度的持續過程,必須了解真實的臨床治療路徑,并根據醫療實踐的發展不斷修正,才能趨向合理。此外,DRG在中國各地施行的過程中,還出現了一個奇怪的現象:官方有官方的,各地有各地的DRG,CHS-DRG、C-DRG、CN-DRG……DRG的版本多達上百種。

4.DRG與DIP

DRG付費改革涉及醫療、衛生、民生、社會保障等多個領域,會影響醫療服務提供、醫療價格、醫療保險的方方面面,涉及病人、醫院、醫生乃至醫藥產業等眾多利益相關者。在中國醫療定價機制和醫療信息建設的不完善下,如果強行推行DRG,或者強行推行哪個版本的DRG,醫院、醫保局等相關方之間的利益沖突將進一步加劇。

于是2020年10月19日,國家醫療保障局發布《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》:DIP應運而生。DIP(Big Data Diagnosis- Intervention Packet)英文直譯是“大數據診斷—干預包”,又稱基于大數據的病種分值付費,是一種基于大數據的DRG付費方式。其實,DIP是“中國版DRG”。按病種分值,是指醫療系統按照“疾病分組+治療方式”的方式,將患者的電子病歷組合成病種,以各病種的均次住院費用形成病種間的價格分值,再考慮年齡、并發癥和伴隨病因素對病種付費進行校正,從而實現精細化、個性化支付。同時,醫保局對所轄區域內所有定點醫療機構進行總醫保額度的預算,按每家醫院提供各病種醫療服務的總分值,計算形成每家醫療機構最終獲得的醫保基金支付額度。

但是,DIP與DRG,都包括了按病種分值付費和區域總額預算管理,他們之間的主要差異是分組的方法。DRG的分組思路是兩層架構,首先根據臨床過程同質原則,由臨床醫生確定MDC和ADRG的框架結構,再根據資源消耗由統計人員確定DRG分組。這樣的好處是首先確保分組在臨床上具有一定的合理性,缺點是如果一開始的臨床框架結構定的不合理,統計學能發揮的作用有限,導致分組不合理。DRG中一般確定的ADRG在300-500組之間,根據年齡、合并癥、并發癥、治療結局等因素細分的DRG一般在600-2000組之間。DIP的分組思路是直接對病例的診斷手術進行排列組合,根據一定的統計學原理(如大于15例)生成分組。這一過程直接根據數據分析完成,無需臨床專家的參與。只要數據量足夠大,就可以突破臨床框架的限制,體現了存在即合理,分組相對靈活。一般組數較多,在6000-14000組之間。DIP其實并非沒有框架結構,而是直接采用了ICD-10和ICD-9-CM3編碼體系的框架,即認為ICD-10和ICD-9-CM3的前幾位編碼相同則臨床過程同質,不同則臨床過程不同質。

所以,DIP可說是更為接近中國醫療情況的一場“比賽”。具體實踐是:每年年初基于往年數據和模型,預估一個預算,以月度為周期,按95%進行預撥付。年終或第二年年初進行清算,用當年實際發生的年度總費用除于總點數,可以得出每個點數的單價,再乘以每個機構的點數,就是最終的結算金額。但是,DIP也不是“十全十美”,她的缺點在于:

⑴分組框架實質上基于ICD-10和ICD-9-CM3的亞目、類目,但ICD-10和ICD-9-CM3的設計目的是疾病分類統計,并不能完全保證同一個類目下的臨床過程同質、非同一類目下臨床過程不同質。因此,會出現部分分組結果可能與臨床認知不符的情況。

⑵由于分組結果依賴于數據本身,分組結果受病案質量的影響更大,歷史數據可能存在不準確的情況,對醫療機構和監管體系都提出了更高的要求。

⑶采用累計的病種分值進行結算,年終計算每分值進行清算,存在醫療機構爭相“沖高分”,低標準入院、分解住院、虛假住院等問題發生的概率可能較高,同時存在導致分值貶值的風險。

⑷組數過多,部分病種分值差距較小,難以判斷治療方式選擇的合理性,存在“高套分組”的風險,一定程度上會增加醫保及醫療機構在管理方面的難度。

站在科學的角度,DRG的分組基于醫學邏輯,只要醫學診斷相同,費用就趨同;醫院更加喜歡運用DRG,因為更加有利于學科建設。而DIP分組與醫學邏輯無關,只要診斷和費用相同,即可分組;醫保局更加喜歡運用DIP,因為區域醫保總額更加便于控制。

5.幾點思考

5.1推進DRG績效管理要堅持正確的價值導向

國家提出公立醫院改革的方向是實現“三個轉變,三個提高”,暨:從發展方式上,從規模擴張型轉向質量效益型,以內涵建設為主,提高質量。第二個轉變,從管理模式上,從粗放式管理轉向精細化、信息化管理,提高效率。第三個轉變,從資源配置和投資方式上,從投資醫院建設轉向擴大分配、提高醫務人員薪酬,提高廣大醫務人員的待遇。價值導向是醫院確定獎勵機制的基礎,通過樹立標桿、獎勵績優來明確醫院所鼓勵的行為,通俗的說就是醫院對于收治復雜危重病人多暨CMI(病例組合指數:評價收治病人整體技術難度)高的科室要給予較高的獎金分配。

5.2推進DRG績效管理要以學科建設為根本

學科建設是醫院發展的核心,決定了醫院的技術水平,是知識傳承、科室沉淀、技術創新的長期過程。推進DRG工作,一定是要與學科建設緊密結合起來,而學科建設要與醫院的戰略規劃相一致。在學科建設的中尤其是要注重亞專科建設和學科群建設。

5.3推進DRG績效管理要多維度加強病種管理

病種管理是醫院精細化管理的一個重要組成部分,各科室要明確治療的前十位的病種是什么?這是知己,但是也要知道門診就診患者中流失的前十位的病種是什么?這是知彼。只有改進醫療服務、提升醫療技術水平,挽回流失的這前十位的病種才是我們科室發展的源泉、學科建設的發力點。

5.4推進DRG績效管理要注重病案首頁規范填寫

病案質量是公立醫院績效考核的基礎,DRG績效管理始于病案首頁,終于病案首頁。基礎數據填寫務必要準確,并且保證在國家績效考核中系統能夠準確的抓取。病案首頁填寫的質量根本上還是需要全體填病案首頁的醫師提高認識、規范填寫。




醫務部高慶

專題

返回首頁|走進醫院|醫院新聞|科室介紹|就診指南|醫護動態|黨建園地|教學科研|醫院文化|聯系我們

臨沂市婦幼保健院地址 濱河院區:臨沂市清河南路1號;大學院區:臨沂市聚才六路;啟陽院區:臨沂市啟陽路187號
健康咨詢熱線:400-6090-776 郵箱:lysfybjybgs@126.com Copyright@2019 All right reserved.
本網站疾病信息僅供參考,不能作為診療依據;本網站醫院圖片及商標權未經授權請勿復制及轉載。
臨沂市婦幼保健院 版權所有 魯ICP備13000166號

在线播放免费一级毛片,无码一级毛片免费视频播放,免费观看在线A级毛片,永久免费观看的毛片视频下载 百度 好搜 搜狗